西峡县卫生健康委关于对2020年度一级医疗机构校验暨医政、中医药工作检查的通报
信息来源: 卫生健康委员会 发布人: 卫健委 发布日期: 2021-03-16 浏览次数:

 

 

 

西卫医函〔2020〕46号

 

西峡县卫生健康委关于

对2020年度一级医疗机构校验暨医政、

中医药工作检查的通报

 

各乡镇卫生院、县直医疗单位、民营医院:

根据《医疗机构管理条例》、《河南省医疗机构校验管理若干规定的通知》及年度工作安排,县卫健委于2020年7月7日-9日组织相关专家分三组对全县一级医疗机构进行了2020年度校验现场评审暨全县医政、中医药半年检查。现将检查结果通报如下:

一、整体亮点和不足

(一)亮点:1、医疗机构硬件建设比较完善,业务用房比较充足,就医环境明显改观,就医流程进一步优化。丁河、双龙、二郎坪、石界河、寨根、同济较好;2、卫生技术人员结构进一步合理,经过“369人才计划”实施和乡镇卫生院招录,多数单位新进了医、护、药、技人员,已有10多余名订单定向本科医学生完成入编、上岗,夯实了基层卫生院的人才队伍;3、辅助检查设备不断更新、升级。多数乡镇卫生院新上了全自动生化分析仪、彩超、DR,充分利用医疗卫生健康服务集团医学影像中心、医学心电中心,实现了基层检查、县级诊断,提高了诊断率;4、医疗质控工作有所加强。多数单位落实了医疗质量和医疗安全的各项规定,成立了相应的管理委员会,并进行了检查、考评和监督管理,有针对性的对发现的问题进行整改并记录,实行了责任追究制,医疗质量逐步提高,2020年上半年全县医疗安全形势明显好转,回车镇卫生院、双龙镇卫生院较好5、医疗文书书写有所提高。所有医疗单位实行机打病历,各项内容较为完善,核心制度掌握进一步提高,处方书写质量有所提高;6、合理用药有所改善。抗菌药物、辅助药物使用相对规范。大部分单位都对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》进行培训学习,严格对重点药品进行监控管理,重点药品排名与医生绩效挂钩并公示;7、依法执业意识不断增强。结合医保领域腐败和作风问题专项整治活动,各医疗机构立即开展自查自纠,对非卫生技术人员进行了岗位调整,组织医务人员学习《医务人员工作手册》中的各项法律法规,同时开展医疗卫生法律法规培训,提高医务人员法律意识;8、院内感染及医疗废物管理较为规范。多数单位指定有专兼职人员负责院内感染管理工作,有制度、记录,定期组织业务人员培训学习,消毒液及一次性物品使用较为规范。手卫生设施及流程图配置较为完善,医疗废物暂存点相对规范;9、中医药运用有所提高。多数单位对中医药工作比较重视,投入较大,中药饮片超过300种,中成药品种超过100种,中医适宜技术种类超过10种,超过一半单位中医药处方超过30%,丹水、米坪、双龙、西坪、耀普、博爱较好;10、医德医风工作开展平稳有序。多数单位把“亮争”活动和医德医风优化年、医药购销领域专项治理活动相结合,制订实施方案、建立工作台帐,结合医保领域专项整治工作,以案促改,教育广大医务人员树立正确的人生观、利益观、价值观

(二)不足:1、工作激情不高、迎检意识淡漠。部分单位对检查工作存在应付现象,没有及时将检查工作安排部署下去,也没有召开迎检动员会和分工、陪检,环境卫生差;2、专业技术人员不足:部分普通乡镇卫生院、民营医疗机构专业技术人员不足,流动性强,尤其是医护人员;3、医疗质量管理有待提高:部分单位缺少管理人员,虽然成立了领导小组和质控小组,但不知道咋管、如何管,十八项医疗核心制度及《医疗质量管理办法》掌握不好或者就不懂,存在c反应蛋白、电解质、凝血四项、血脂、免疫八项无指证检查现象;4、依法执业意识淡漠。部分乡镇卫生院、民营医院有新进医学生、临时聘用乡村医生或无资质人员从事医疗活动现象,辅助科室人员无相关专业资格现象较为突出;5、医疗文书书写欠佳,门诊登记、传染病登记等相关登记本缺少,病历复制粘贴现象普遍,医患沟通简单、格式化、缺医患签字、病程记录内容空洞,内涵差,上级医师查房记录缺失,老年患者、基础疾病风险评估意识差,辅助检查异常值无分析和干预,归档病历管理混乱,军马河镇卫生院、西坪镇卫生院、太平镇卫生院较为突出;6、处方书写不规范,前记缺项、漏项普遍,审核调剂均为1人,存在使用拉丁、简写代码现象,打印处方不规范(大小、颜色),无装订、统计;7、用药不合理。部分单位合理用药制度不健全,抗菌药物及辅助用药使用不规范,无指证使用抗菌药物、二联、三联现象存在,乡镇卫生院中成药针剂两联使用现象较为明显;8、麻醉及第一类精神药品管理不规范:麻醉处方书写不规范,门诊超剂量、留存资料不完善,相关登记本不齐或登记不完善;9、急诊急救意识淡漠。抢救室设施不完善,或未处于功能状态,抢救柜药品不全,存在过期药品;10、部分单位质控制度落实不到位:疑难(死亡)病例讨论、会诊、三级医师查房制度落实不好,抗生素双十公示、重点药品监控无统计及公示、医疗纠纷奖惩没有兑现,或流于形式;11、优质护理服务开展不到位,乡镇卫生院床护比、医护比不达标,护理文书缺健康教育项目;12、院感工作存在薄弱:院感制度没有进行细化、本土化,只是从网上或者县直单位转载,部分单位无非触摸式洗手装置、洗手液,治疗室清洁区、污染区划分不清,静脉输液未标注加药时间,护士未戴口罩、穿护士鞋,卫生差,私人生活物品存放治疗室;医疗废物和医疗垃圾分类不清,医疗废物未用专用装置,利器盒重复使用,医疗废物暂存点标准不够高,口腔科器械用戊二醛浸泡;13、医技科室。部分单位化验室布局不合理,没有显微镜和洗手装置,太平镇卫生院、丁河二院迄今未有放射科;14、中医药运用不到位,部分单位中医馆建设不到位甚至停业,中药使用率不到30%,阳城镇卫生院、丁河二院、太平镇卫生院突出。

二、具体情况

(一)丹水镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:  01/02/03/04/05/06/20/30/32/50/52。

  1. 存在的主要问题:

    ①终末病历质控不到位,三级医师签字不规范医护人员核心制度掌握不全面,医疗文书书写欠规范;护理人力配置不足,床护比不达标;急救物品管理不规范;手卫生知识掌握欠缺,七步洗手法掌握率不达标;医疗废物分类不清,回收登记不全;抗菌药物联合应用不合理;麻醉药品、精神药品处方格式设计不符合要求,处方开具不规范。

    3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(二)田关镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:01/02/03/04/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

①个别上级医师签字字迹过于潦草;②床护比不达标、护理核心制度未及时修订;③放射科防护用品不全;④治疗室分区不合理、医疗废物分类不清,生活垃圾与医疗垃圾混放;⑤处方书写不规范,处方点评深度不够;⑥卫生技术人员与床位配备比不达标; ⑦急诊会诊制度落实不到位。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(三)阳城镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:

01/02/03/04;04.01/30/32/50;50.01/52。

2、存在的主要问题:

①医疗质量控制制度落实不到位、核心制度落实不到位、三级医师查房制度落实不到位;②中医药运用差、中医适宜技术应用欠缺;③化验室布局不合理,常规、生化室不分;化验室无洗手设施;无独立的操作工作台;放射科防护用品没有;④治疗室分区不合理、手卫生设施不健全;⑤医疗废物分类不清,生活垃圾与医疗垃圾混放;⑥处方无诊断;抗菌药物联合应用不合理;无抗菌药物目录;⑦卫生技术人员与床位配备比不达标;业务用房面积不够;医疗设置配置不全;⑧麻醉药品、精神药品管理体系不完善。

3、校验评审意见:基本符合乡镇卫生院建设标准。

(四)回车镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:

01/02/03/04/05/06/07/20/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

①病历书写欠规范,医技检查结果记录不及时、中医病历诊断不规范;②开放床位与病房护士配比不达标;护理核心制度未及时修订;③手卫生相关知识掌握不全,洗手液不符合要求;医疗废物分类不清,无回收登记;相关制度未及时修订;④抗菌药物使用不合理;⑤医护人员与床位配备不达标。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(五)丁河镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:

01/02/03/04/05/06/07/09/10/11/12/13;13.01/20/21/26/27/30/32/50/52。

1、存在的主要问题:

①部分医疗文书书写不规范;②危急值登记记录不全,报告双签字不全;③手术室医院感染防控措施落实不到位,手卫生知识掌握不全,手卫生设施配备不到位;④门诊处方用药不合理,部分病人应用抗生素分析不到位、欠合理;⑤护理人员配备不足,床护比达不到标准;⑥部分岗位存在人员无证上岗现象。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(六)重阳镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:01/02/03/04/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

①部分医疗文书书写欠规范、三级医师查房记录不规范;②检验科室质控不到位,试剂与生活用品混放、卫生差;③手卫生流程图未及时更新,手卫生设施配备不全,手卫生依从性差;治疗室消毒隔离制度落实不到位;④麻醉药品管理不规范,超出开具量,资料收集不全;⑤处方用药欠合理(诊断与用药不符无指证使用抗生素,无指征用药、辅助用药过多);⑥护理人员配备不足,操作欠规范。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(七)丁河镇第二卫生院

1、拟核准诊疗科目:01/02/03/04/32/50。

2、存在的主要问题:

①部分管理委员会未成立,部分医疗文件书写欠规范;②处方诊断不规范、无指征用药、无指征应用抗生素;③手卫生设施不完善、无菌物品管理不到位;④未成立优质护理服务工作领导小组、床护比不达标;⑤化验室人员无证。

3、校验评审意见:基本符合乡镇卫生院建设标准。

(八)西坪镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:

01/02/03/04/05/06/07/20/26/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

①医疗质量管理欠缺,部分医疗文书书写欠规范,人员核心制度掌握不全;②部分病人辅助用药及抗生素应用欠规范;存在无指证用药,无指证使用抗生素现象;③麻醉药品处方、门诊处方欠合理,存在前记不完整;④医疗废物分类、收集管理欠规范,手卫生知识掌握不到位,依从性差;⑤未成立优质护理服务工作领导小组,护理人员不足,床护比不达标,护理基础操作欠规范;⑥中药处方不达标。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(九)寨根乡卫生院

1、拟核准诊疗科目:01/02/03/04/05/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

①部分医务人员医疗文书书写欠规范,上级医师查房记录不及时;②处方用药欠合理,处方诊断不规范,存在无指证用药、无指证使用抗生素现象抗菌药二联使用;③外科处置室、消毒隔离制度落实不到位,手卫生用品配备不到位;④未成立由院长任组长的优质护理服务小组,全院护士少,床护比不达标;⑤医疗废物回收登记欠规范;物品、消毒剂存放不规则,无菌物品、消毒剂无开启日期;⑥中医处方占比不达标。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(十)桑坪镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:01/02/03/04/05/06/12/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

①医院整体管理缺乏规范性,环境卫生差,医疗质量管理差,病区5大本未落实,质量安全管理能力不足;②医疗文书书写不规范,模板不统一,杂乱无章,无内容性;③人力资源配备不足,职称结构不合理,部分岗位人员存在上岗资质不符现象;④医疗废物暂存处标识不符合要求,锐器未按规范放置;门诊各诊室手卫生用品配备不齐,手卫生依从性差,一级防护执行不到位。口腔科门诊消毒隔离措施不到位,器械用消毒液浸泡;⑤护理病历书写不完善,床护比不达标,小于1:0.4;⑥麻醉药品管理混乱,处方印刷不合理,账物不符,无使用记录,⑦抗菌药物使用不规范,无指征使用;⑧部分病人存在检查不合理;⑨中药配备率不达标,无煎药设置。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(十一)石界河镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:01/02/03/05/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

①医疗技术、卫生专业人员严重不足,且职称结构配置明显不合理,实际开放床位与护士比不达标;②医疗文书书写欠规范,特别是存在主诉与诊断不相符现象;归档病例签字不规范;③医疗废物暂存处,标示不符合要求;④个别处方存在无诊断、诊断与用药不符合现象;⑤中成药配置不达标,无电子称、煎药设置;⑥基本设备配备不齐全,无电动吸引器;⑦部分岗位人员无资质。

3、校验评审意见:基本符合乡镇卫生院建设标准。

(十二)米坪镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:

01/02/03/04/09/10/11/30/32/50/52。

2、存在问题:

①医疗卫生技术人员不足,部分专业无有资质人员,或一职双岗现象;②医疗文书书写不规范,归档病历中无医师签名,缺上级医师审核,缺乏质量控制恒控记录;③病区5大本未实际落实,未开展,对院科两级质控考评未实际执行;④麻醉药品管理欠规范,处方质量较差,(账物不符,单张处方超剂量,印刷不合格,无空安回收记录);⑤抗菌药物使用未按照要求进行“双十”排名、分析、中成药配备不达标,无煎药服务;⑥注射室一次性使用医疗用品,使用后未及时处置,医疗废物交接登记记录不全,手卫生设施配备不足;⑦护理文书书写欠规范,归档病历中无护理评估单及安全告知书,健康宣教,床护比不达标,核心制度掌握欠熟练;⑧药品入账不及时,存在帐实不符。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(十三)军马河镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:01/02/03/04/30/32/50/52。

2、存在问题:

①医疗卫生技术人员配备不足,部分岗位人员资质不合格;②医疗文书内涵性不强,各项告知过于简单;③质量监控、安全防范培训、学习缺乏系统性、核心制度落实欠扎实;④院感相关制度未及时更新、整理、牙科管理欠规范;⑤未按规定使用医疗废物桶,医疗废物分类收集欠规范;⑥未按要求落实“双十”制度,中药饮片及中成药配备不达标;⑦基本设施配备不齐全,缺洗胃机、电动吸引器;⑧床护比不达标,护理文书书写欠规范,无健康教育单;⑨采购药品缺乏药师管理委员会记录。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(十四)双龙镇卫生院

1、拟核准诊疗科目

01/02/03/04/12/26/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

①人力资源配备不足,医疗卫生技术人员不能满足日常诊疗需要;②病区5大本记录不全,个别未落实,质量与安全管理培训学习执行不扎实,特别是2020年的培训学习缺资料;医患交流内容缺乏个性化交流,未根据患者实际病情进行沟通交流;③床护比不达标,护理文书书写欠规范,急救车未配备;④未落实“双十”制度,部分麻醉药品处方欠规范;⑤灭菌使用的器械包装和消毒欠规范;⑥口腔科功能区域未分开,口腔消毒器械清洗欠规范。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(十五)二郎坪镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:01/02/03/04/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

医疗文书书写不规范、三级医师处方制度落实欠缺;②临床护理人员配备不足、护理人员核心制度掌握不全面;③手卫生相关知识未掌握,手卫生设施配置不全,洗手液不符合要求;④医疗废物分类不清,无回收登记,相关制度未及时修订;⑤处方书写不规范

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(十六)太平镇卫生院 

1、拟核准诊疗科目:01/02/03/30/32/50/52。

2、存在问题:

①医疗质量管理差,质控制度落实不到位;医疗文书书写欠规范;中医中药特色达不到标准要求;临床护理人员配备不足;护理文书书写欠规范;③手卫生相关知识未掌握,手卫生设施配置不全,洗手液不符合要求;④医疗废物分类不清,感染、损伤、生活垃圾混放;无回收登记;相关制度未及时修订;⑤放射科无X光机;化验室无空气消毒设施;⑥处方书写不规范;抗菌药物应用不合理;麻醉药品管理欠规范,重点药品监控工作未开展;⑦医护人员配备比不达标;⑧使用有非卫生技术人员。

3、校验评审意见:基本符合乡镇卫生院建设标准。

(十七)五里桥镇卫生院

1、拟核准诊疗科目:

01/02/03/04/06/09/10/11/12/30/32/50/52。

2、存在的主要问题:

①病案编码欠规范;②病历书写欠规范;③处方后记签字不全,且单张处方药物超5个品种;④床护比不达标;⑤部分医务人员主执业地点未及时变更到卫生院。

3、校验评审意见:符合乡镇卫生院建设标准。

(十八)西峡瑞金医院

1、拟核准诊疗科目:03/04/05/06/13/30/32/50。

2、存在主要的问题:

终末病历质控不到位,三级医师查房制度落实不到位,签字欠规范;②手卫生相关知识未掌握,手卫生设施配置不全;治疗室布局不合理;③医疗废物分类不清,回收登记不全;相关制度未及时修订;④抗菌药物使用欠规范,门诊、住院抗菌药物使用率偏高。⑤护理人员核心制度掌握不全面。

3、校验评审意见:基本符合一级医院建设标准。

(十九)西峡仁康医院

1、拟核准诊疗科目:01/03/04/05;05.01/21/26/30/32/50/52

2、存在的主要问题:

①人力资源配备不足,卫生技术人员配置不能满足诊疗工作需要;②医疗管理各项制度未更新,部分内容与本院实际情况不相符;③医疗文书书写欠规范,部分手术记录书写欠规范;④未落实“双十”排名制度,部分处方书写欠规范;⑤无菌物品、清洗、灭菌、包装欠规范;院感制度落实不到位;手术室相关制度落实不到位,手卫生依从性不够;⑥护理核心制度未及时修订完善;护理文书书写欠规范;⑦药品药库与财务帐库存,帐帐不符。

3、校验评审意见:基本符合一级医院建设标准。

(二十)西峡静安医院

1、拟核准诊疗科目:01/03/15/30/32/50/52

2、存在的主要问题:

①病案首页背面费用栏空项,未粘贴费用单;②精II药品处方前记欠规范;③未成立优质护理服务工作领导小组;④床护比不达标;⑤手卫生设施配备不足;⑥尚未成立放射科。

3、校验评审意见:符合一级专科医院建设标准。

(二十一)西峡同济医院

1、拟核准诊疗科目:01/03/04/05;05.01/07/30/32/50/52

2、存在的主要问题:

①医疗卫生技术人员配备严重不足,特别是病区业务基本未开展,医疗卫生技术人员资质部分不达标,放射及检验人员无上岗资质;②医疗质量管理缺乏系统可持续进展的模式,各项制度规范不健全;③急诊急救能力不足,抢救器械,药品不能满足抢救需要;④业务学习开展不及时,整体规范化管理运营不到位;⑤护理核心制度掌握不全;⑥处方书写欠规范。

3、校验评审意见:基本符合一级医院建设标准。

(二十二)西峡康美中医院

1、拟核准诊疗科目:

01/03/30/32/50;50.01,50.15/52

2、存在的主要问题:

①护理技术操作欠规范,静脉输液加药未注明加药日期、时间、签名,药物剂量填写不符合要求,护理文书书写质量欠缺、有漏项,护理问题、措施简单未突出亮点;处方书写不规范,前记不全、无临床诊断、无剂型、规格。含量不全等,处方调剂人员不签字;③抗菌药物使用不规范;④部分病程记录完成不及时,医师未签字,归档病历三级医师查房不规范,存在代签名现象,化验单无检验者签字。

3、校验评审意见:基本符合一级中医院建设标准。

(二十三)西峡博爱中医院

1、拟核准诊疗科目:

03/04;04.01/30/32/50;50.03;50.13,50.14,50.15/52

2、存在的主要问题:

质控制度落实不到位、上级医师签字不规范;②护理核心制度掌握不全;手卫生知识掌握欠缺,七步洗手法掌握率不达标,医院感染管理制度不健全;医疗废物分类不清,回收登记不全;抗菌药物应用欠规范;⑥卫生技术人员与床位配备比不达标;部分岗位人员无资质。

3、校验评审意见:基本符合一级中医院建设标准。

(二十四)西峡耀普中医院

1、拟核准诊疗科目:

03/04/30/32/50;50.01,50.11,50.13,50.14/52

2、存在主要问题:

①质量管理及其他管理委员会建设不健全,缺各个院级组织的材料,不利于医院整体发展;18项核心制度落实不到位;各项业务学习开展不及时,病区五大本未建立;②护理核心制度未及时修订完善,落实不到位;③护士不足,床护比不达标;④处方书写欠规范;⑤院感欠规范:无菌物品与手术室管理欠规范;肠镜清洗、消毒不规范。

3、校验评审意见:基本符合一级中医院建设标准。

(二十五)西峡康宁医院

1、拟核准诊疗科目

01/03/04/15/21/30/32/50;50.01,50.11,50.13,50.14/52

2、存在的主要问题:

①人力资源配备不足,卫生技术人员偏少,不适宜临床发展需要;②各项医疗制度制定不健全,部分委员会未成立,不健全;③急诊急救能力不足,抢救药品器械配备不足;④医疗质量控制能力不足,治疗技术水平需要进一步提高;⑤护理文书书写欠规范。

3、校验评审意见:基本符合一级中医院建设标准。

(二十六)西峡县人民医院

存在主要问题:1、大型医技检查记录与分析欠缺;2、中药使用率偏低;3、有部分医疗文书书写欠规范;4、医患沟通记录过于格式化。

(二十七)豫西协和医院

存在主要问题:1、病例书写欠规范,病程记录不及时,死亡讨论不及时;2、临床路径主要指标未详细分析;3、处方使用不规范(精Ⅱ、儿科),无指征用药;3、体检中心使用非技术人员从事卫生技术工作;4、手卫生设施配备不足。

(二十八)县妇幼保健院     

存在主要问题:1、医疗质控体系不很健全,各项质控活动记录不全;2、治疗方式告知不全;3、缺手术风险评估及手术安全核查;4、未成立优质护理服务工作领导小组;5、手卫生设施配备不足;6、消毒、隔离制度落实不到位;医疗废物管理不到位;7、器械清洗、消毒、灭菌检测欠规范;8、处方无诊断、前记不规范;

(二十九)县中医院

存在主要问题:1、医疗质量管理体系不健全,院科质控记录不全;2、医疗文书书写欠规范,医患沟通不到位,存在代签现象;部分归档病历无上级医师签字,病程记录描述内涵差;3、手卫生设施配备不足;4、消毒、隔离制度落实不到位;医疗废物管理不到位。

 

 

2020年7月20日